T.C. Kimlik No'su |
: * |
Adı Soyadı |
: * |
Doğum Tarihi (gün/ay/yıl) |
: * |
Doğum Yeri (ilçe,il) |
: * |
Uyruğu |
: * |
Cinsiyeti |
: * |
Son bitirilen okulun adı ve bitirme yılı |
: * |
Öğrenime devam edilen üniversite fakültesi, bölümü |
: |
Sınıfı, öğrenci numarası |
: |
Okulun bulunduğu il,ilçe |
: |
Girişteki öss puanu, yılı ve puan türü |
: |
Fakülte/Bölüme giriş sırası (kaç kişi arasından) |
: |
Öğrenim Sırasında Kalınan Yer |
: |
BABASININ |
|
Adı, Doğum Tarihi |
: * |
Öğremin Durumu, Mesleği |
: * |
Hayatta olup olmadığı |
:
|
İş Durumu |
:
|
Çalışıyorsa İşyeri |
: |
ANNESİNİN |
|
Adı, Doğum Tarihi |
: * |
Öğremin Durumu, Mesleği |
: * |
Hayatta olup olmadığı |
:
|
İş Durumu |
:
|
Çalışıyorsa İşyeri |
: |
AİLEVİ DURUMU |
|
Anne - Baba ayrı mı? |
:
|
Beraber oturduğunuz fertlerin sayısı |
: |
Ailenin bakmakla yükümlü olduğu yakınları var mı ? |
: |
Ailenin sizden başka öğrenim gören kaç kişi var ? |
: |
Varsa Okulları |
: |
İLETİŞİM BİLGİLERİ |
|
Öğrenim sırasında kaldığınız ikametgah adresiniz ve sabit telefon no : |
|
Aile ikametgah adresiniz ve sabit telefon no : |
|
E-Mail Adresi |
: |
Kendisi Cep Telefonu No |
: |
Annesi Cep Telefonu No |
: |
Babası Cep Telefonu No |
: |
Hakkınızda referans verebilecek kişilerin isimleri ve telefon numaraları: |
|
MALİ DURUM BİLGİLERİ |
|
Ailenin oturduğu ev kendilerine mi ait? |
:
|
Aileye ait ise değeri - kira ise kira tutarı |
: |
Oturulan yerin dışında aileye ait başka garimenkül varsa değeri ? |
: |
Aileye ait otomobil varsa modeli ve yılı? |
: |
Babanın aylık net geliri (vefat etmiş ise bağlanan aylık geliri)? |
: |
Annenin aylık net geliri (vefat etmiş ise bağlanan aylık geliri)? |
: |
Ailenin başka geliri var mı? |
: |
Ailenin herhangi bir kurum veya şahıstan yardım alıyorsa kurum adı ve tutarı ? |
: |
Burs talep edilen öğrencinin herhangi bir şahsi geliri var mı, ücret, burs veya kredi alıyorsa tutarı ? |
: |
Öğrenim sırasında kalınan yer için kira ödeniyorsa tutarı? |
: |
DİĞER BİLGİLER |
|
Hobileriniz ? |
: |
Son okuduğunuz kitap ve yazarı ? |
: |
Spor yapıyor musunuz? Hangi Branş ? |
: |
Sosya faaliyetleriniz nelerdir? |
: |
Vakfımız hakkında neler biliyorsunuz |
|
Vakfımızın faaliyetlerine ne kadar zaman ayırabilirsiniz ? |
|
Belirtmen istediğiniz özel durumlarınız |
|
1. Nüfus Cüzdan Örneği |
: * |
2. Vukuatlı Nüfus Kayıt Örneği |
: * |
3. Adli Sicil Kaydı |
: * |
4. Fotoğraf |
: * |
5. İkametgah Kağıdı |
: * |
6. Anne, baba ve öğrenciye ait gayrimenkul olup olmadığına dair Tapu Sicil Müdürlüğünden alınacak belge |
: * |
7. Varsa anne, baba veya öğrenciye ait yeşil kart fotokopisi |
: |
8. Anne ve babaya ait maaş veya ücret bodrosu |
: * |
9. Varsa gelir ve emlak vergisi beyannamelerinin fotokopisi |
: |
10. Öğrenci olan kardeşi varsa öğrenci belgesi |
: |
11. Yüksek öğrenimine yeni kayıt yaptırmış müracaatçılar için ÖSS sonuç belgesinin bir örneği ve kaydolunan öğretim kurumunu ve sınıfını gösteren öğrenci belgesi |
: |
12. Ara sınıfta okuyan öüracaatçılar için öğrenim süresince aldıkları dersleri, notları ve genel not ortalamasını gösteren not dökümü belgesi ve üst sınıfa kaydolduğunu gösteren öğrenci belgesi |
: |
13. Varsa Devlet Hastanesinden alınmış engel % sini belli eden sağlık raporu |
: |
|
|
Güvenlik Kodu |
: * |
|
|
* işaretli alanların doldurulması zorunludur. |
|