Fehmi Sevinç Egitim Saglik Vakfi Basvuru Formu

ONLİNE BAŞVURU FORMU

T.C. Kimlik No'su	: *
Adı Soyadı	: *
Doğum Tarihi (gün/ay/yıl)	: *
Doğum Yeri (ilçe,il)	: *
Uyruğu	: *
Cinsiyeti	: *
Son bitirilen okulun adı ve bitirme yılı	: *
Öğrenime devam edilen üniversite fakültesi, bölümü	:
Sınıfı, öğrenci numarası	:
Okulun bulunduğu il,ilçe	:
Girişteki öss puanu, yılı ve puan türü	:
Fakülte/Bölüme giriş sırası (kaç kişi arasından)	:
Öğrenim Sırasında Kalınan Yer	:
BABASININ
Adı, Doğum Tarihi	: *
Öğremin Durumu, Mesleği	: *
Hayatta olup olmadığı	:
İş Durumu	:
Çalışıyorsa İşyeri	:
ANNESİNİN
Adı, Doğum Tarihi	: *
Öğremin Durumu, Mesleği	: *
Hayatta olup olmadığı	:
İş Durumu	:
Çalışıyorsa İşyeri	:
AİLEVİ DURUMU
Anne - Baba ayrı mı?	:
Beraber oturduğunuz fertlerin sayısı	:
Ailenin bakmakla yükümlü olduğu yakınları var mı ?	:
Ailenin sizden başka öğrenim gören kaç kişi var ?	:
Varsa Okulları	:
İLETİŞİM BİLGİLERİ
Öğrenim sırasında kaldığınız ikametgah adresiniz ve sabit telefon no :
Aile ikametgah adresiniz ve sabit telefon no :
E-Mail Adresi	:
Kendisi Cep Telefonu No	:
Annesi Cep Telefonu No	:
Babası Cep Telefonu No	:
Hakkınızda referans verebilecek kişilerin isimleri ve telefon numaraları:
MALİ DURUM BİLGİLERİ
Ailenin oturduğu ev kendilerine mi ait?	:
Aileye ait ise değeri - kira ise kira tutarı	:
Oturulan yerin dışında aileye ait başka garimenkül varsa değeri ?	:
Aileye ait otomobil varsa modeli ve yılı?	:
Babanın aylık net geliri (vefat etmiş ise bağlanan aylık geliri)?	:
Annenin aylık net geliri (vefat etmiş ise bağlanan aylık geliri)?	:
Ailenin başka geliri var mı?	:
Ailenin herhangi bir kurum veya şahıstan yardım alıyorsa kurum adı ve tutarı ?	:
Burs talep edilen öğrencinin herhangi bir şahsi geliri var mı, ücret, burs veya kredi alıyorsa tutarı ?	:
Öğrenim sırasında kalınan yer için kira ödeniyorsa tutarı?	:
DİĞER BİLGİLER
Hobileriniz ?	:
Son okuduğunuz kitap ve yazarı ?	:
Spor yapıyor musunuz? Hangi Branş ?	:
Sosya faaliyetleriniz nelerdir?	:
Vakfımız hakkında neler biliyorsunuz
Vakfımızın faaliyetlerine ne kadar zaman ayırabilirsiniz ?
Belirtmen istediğiniz özel durumlarınız
1. Nüfus Cüzdan Örneği	: *
2. Vukuatlı Nüfus Kayıt Örneği	: *
3. Adli Sicil Kaydı	: *
4. Fotoğraf	: *
5. İkametgah Kağıdı	: *
6. Anne, baba ve öğrenciye ait gayrimenkul olup olmadığına dair Tapu Sicil Müdürlüğünden alınacak belge	: *
7. Varsa anne, baba veya öğrenciye ait yeşil kart fotokopisi	:
8. Anne ve babaya ait maaş veya ücret bodrosu	: *
9. Varsa gelir ve emlak vergisi beyannamelerinin fotokopisi	:
10. Öğrenci olan kardeşi varsa öğrenci belgesi	:
11. Yüksek öğrenimine yeni kayıt yaptırmış müracaatçılar için ÖSS sonuç belgesinin bir örneği ve kaydolunan öğretim kurumunu ve sınıfını gösteren öğrenci belgesi	:
12. Ara sınıfta okuyan öüracaatçılar için öğrenim süresince aldıkları dersleri, notları ve genel not ortalamasını gösteren not dökümü belgesi ve üst sınıfa kaydolduğunu gösteren öğrenci belgesi	:
13. Varsa Devlet Hastanesinden alınmış engel % sini belli eden sağlık raporu	:

Güvenlik Kodu	: *

* işaretli alanların doldurulması zorunludur.